alergologia.org - portal lekarzy alergologów

Chemotechnique Diagnostics - materiały do diagnostyki alergii kontaktowej

Alfabetyczny spis alergenów i haptenów

t_platk_top

Czynniki psychiczne w AZS

Atopowe zapalenie skóry stanowi poważny problem społeczny i ma największy wpływ na jakość życia dzieci i młodzieży. Jakość życia pacjentów z AZS wiąże się z dyskomfortem związanym z nawrotowym stanem zapalnym skóry, uporczywym świądem, przewlekłą terapią, oraz umiejętnością...

Czytaj dalej>>>

Reklama

chemotechnique.pl

Rozpoznawanie AZS

Atopowe zapalenie skóry (AZS), jest zapalną, przewlekłą i nawrotową dermatozą, której dominującym objawem jest uporczywy i bardzo nasilony świąd. Zmiany skórne zwykle pojawiają się we wczesnym dzieciństwie, mają typową lokalizację i charakterystyczny obraz. Rozpoznanie AZS jest oparte na...

Czytaj dalej>>>

Różnicowanie AZS

Rozpoznanie atopowego zapalenia skóry (AZS) opiera się na charakterystycznych kryteriach diagnostycznych i w większości przypadków nie sprawia większych trudności. Różnicowanie dotyczy przypadków o mniej typowym przebiegu...

Czytaj dalej>>>

Terapia podstawowa/leczenie miejscowe AZS

Połączenie codziennej terapii emolientowej i właściwej pielęgnacji naskórka z leczeniem przeciwzapalnym stosowanym w zależności od potrzeby jest podstawą leczenia atopowego zapalenia skóry. Konieczne jest delikatne i dokładne...

Czytaj dalej>>>

Terapia proaktywna w AZS

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest przewlekłą dermatozą zapalną, której cechy kliniczne i przebieg wpływają na znaczne obniżenie jakości życia pacjentów i ich rodzin, zaś częstość występowania oraz koszty leczenia choroby stale rosną. Obok stosowanej do tej pory powszechnie znanej terapii reaktywnej, która opiera się na...

Czytaj dalej>>>

Artykuły || Zakażenia grzybicze i wyprysk atopowy

Uwaga, otwiera nowe okno. DrukujEmail

Pacjenci z wypryskiem atopowym (WA) wykazują zaburzenia odporności wrodzonej i nabytej co sprawia, że są szczególnie narażeni na zakażenia grzybicze (dermatofity, Malassezia spp, Candida spp). Niesprawna odporność w WA zależy od: uszkodzenia bariery naskórkowej (genetyczny defekt filagryny i ceramidów) oraz zmniejszonego wytwarzania peptydów przeciwdrobnoustrojowych przez keratynocyty. Infekcje są dobrze udokumentowanymi czynnikami zaostrzającymi WA i w przypadku pogorszenia stanu chorobowego pacjenta należy zawsze o nich pamiętać. W czasie zaostrzeń objawów WA, ważną rolę odgrywa terapia z zastosowaniem odpowiednich preparatów przeciwgrzybiczych.


ENGLISH


Roman Nowicki

Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego


Słowa kluczowe: bariera naskórkowa, C. albicans, Malassezia spp, leczenie, wyprysk atopowy.


Wyprysk atopowy (WA, syn. atopowe zapalenie skóry) jest zapalną, przewlekłą i nawrotową chorobą skóry, której dominującym objawem jest uporczywy i bardzo nasilony świąd. Zmiany skórne mają typową lokalizację i charakterystyczny obraz. Do rozwoju WA dochodzi na skutek współdziałania czynników genetycznych, uszkodzenia bariery naskórkowej, zaburzeń układu immunologicznego i czynników środowiskowych. Wśród najczęstszych czynników wyzwalających lub zaostrzających objawy WA oprócz alergenów pokarmowych, powietrznopochodnych, kontaktowych, środków drażniących, infekcji bakteryjnych i stresu wymienić należy również zakażenia grzybicze. Istnieje wiele synergistycznie uzupełniających się przyczyn zwiększonej podatności skóry atopowej na rozwój infekcji grzybiczych (tab. 1). Utrata wrodzonej aktywności przeciwgrzybiczej przez pacjentów z WA wiąże się głównie z uszkodzeniem integralności warstwy rogowej (defekt filagryny i ceramidów) i zasadowym odczynem powierzchni naskórka. Zredukowana zawartość lipidów naskórkowych prowadzi do zmniejszonego wiązania wody i zwiększenia przezskórnej jej utraty (transepidermal water loss ? TEWL), co przyczynia się do wysuszenia (xerosis) i pękania naskórka a w rezultacie usposabia do rozwoju infekcji [1, 2]. Podczas osiedlania się na skórze atopowej, grzyby chorobotwórcze namnażają się znacznie łatwiej niż na skórze zdrowej ponieważ w przebiegu WA istnieje niedobór produkowanych przez keratynocyty peptydów przeciwdrobnoustrojowych (AMP), takich jak LL-37 i ?-defensyny (HBD ? human-?-defensin). Cząsteczki te odgrywają ważną rolę obronną przeciwko wirusom, bakteriom i grzybom [1, 3]. Obniżony poziom AMP w skórze atopowej może być wynikiem hamowania ich wydzielania przez zwiększony poziom cytokin wytwarzanych przez limfocyty Th2 [4].

Tabela 1. Czynniki sprzyjające występowaniu zakażeń grzybiczych u pacjentów z wypryskiem atopowym


Szeroko stosowane w leczeniu WA miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS) mogą nasilać uszkodzenie bariery naskórkowej i zwiększać ryzyko rozwoju infekcji. Prawdopodobieństwo pojawienia się takich działań niepożądanych koreluje z siłą działania mGKS, częstością i miejscem aplikacji, czasem trwania terapii, wiekiem chorego oraz indywidualną podatnością. Szczególną uwagę należy zwrócić na stosowanie mGKS na wrażliwą skórę twarzy, okolic anogenitalnych i zgięć stawowych, zwłaszcza u dzieci [5].

Powierzchowne zakażenia grzybicze

Do grzybów chorobotwórczych, które najczęściej atakują naskórek i jego przydatki należą: dermatofity (Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton) i grzyby drożdżopodobne (Candida, Malassezia) [6]. Grzyby chorobotwórcze są łatwo przenoszone bezpośrednio z osoby chorej na osoby z najbliższego otoczenia, ze zwierząt (psy, koty, świnki morskie, chomiki) na ludzi. Grzybicą można zakazić się także w sposób pośredni poprzez kontakt z zarodnikami grzybów znajdującymi się na dywanach, matach kąpielowych, meblach, ubraniach, czapkach i grzebieniach. Liczba powierzchownych zakażeń grzybiczych wzrasta proporcjonalnie do powiększania się grupy ludzi szczególnie usposobionych, np. osób w podeszłym wieku i pacjentów z obniżoną odpornością immunologiczną. Wiele czynników środowiskowych, nabytych i wrodzonych predysponuje do rozwoju zakażeń grzybiczych (tab. 2) [7].

 

Tabela 2. Czynniki predysponujące do rozwoju infekcji grzybiczych

  Czynniki wrodzone   Czynniki nabyte   Czynniki środowiskowe
  • Atopia
  • Zaburzenia rogowacenia
  • Defekt odpowiedzi komórkowej
  • Defekt niespecyficznej odpowiedzi immunologicznej
  • Endokrynopatie
  • Cukrzyca
  • Urazy i mikrourazy
  • Leki: glikokortykosteroidy cytostatyki, preparaty immunosupresyjne
  • Kolagenozy
  • Obwodowe choroby naczyń
  • Transplantacje narządów
  • AIDS
  • Niekorzystne warunki klimatyczne
  • Korzystanie z publicznych urządzeń kąpielowych
  • Noszenie niewłaściwego obuwia i skarpet
  • Nieodpowiednia higiena pomieszczeń

 

Grzybice u pacjentów z wypryskiem atopowym

Powierzchowne infekcje grzybicze znacznie częściej dotyczą pacjentów atopowych. Dermatofitozy wywołane przez Trichophyton rubrum występują trzykrotne częściej wśród pacjentów z WA niż w grupie osób zdrowych [8]. Antygenami szeroko rozpowszechnionych grzybów drożdżopodobnych Malassezia spp. (dawna nazwa Pityrosporum) i Candida spp. są wielocukry (np. mannan) i enzymy (np. enolaza). Mogą one zarówno poprzez odpowiedź immunologiczną typu I, jak również typu IV wywoływać i zaostrzać objawy AZS. Uszkodzenie bariery naskórkowej ułatwia im kolonizację i kontakt z układem immunologicznym [9].


Malassezia spp.

Grzyby Malassezia są składnikiem normalnej flory mikrobiologicznej skóry ludzkiej i kolonizują warstwę rogową naskórka, a szczególnie okolice łojotokowe [10]. Aktualnie opisano 13 różnych gatunków rodzaju Malassezia: M. furfur, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. pachydermatis, M. slooffiae, M. sympodialis, M. dermatis, M. japonica, M. yamatoensis, M. nana, M. caprae i M. equina [11]. Drożdżaki te mogą wywoływać infekcje skórne, a nawet układowe. Najczęściej są przyczyną łupieżu pstrego (pityriasis versicolor), zapalenia mieszków włosowych (pityrosporum folliculitis) i odgrywają ważną rolę w patogenezie zapalenia łojotokowego skóry (seborrhoeic dermatitis). Współcześnie uważa się, że grzyby Malassezia są zasadniczym czynnikiem nasilającym wyprysk atopowy zlokalizowany na głowie i szyi (head and neck dermatitis - HND) [12, 13]. Mogą one indukować reakcje IgE-zależne. Obecność przeciwciał IgE przeciwko M. furfur wykryto u ponad 60% pacjentów z WA [14]. Występowały one znacznie częściej u pacjentów z HND [15]. Wśród chorych z WA wykazano obecność swoistych przeciwciał w klasie IgE przeciwko antygenom Mala f 2 i Mala f 3 [16]. Natomiast antygeny Mala f 7, Mala f 8, Mala f 9 mają również zdolność wiązania przeciwciał klasy IgE [17].

Grzyby Malassezia mogą przyśpieszać dojrzewanie komórek dendrytycznych pacjentów z WA. W badaniach in vitro wykazano, iż niedojrzale komórki dendrytyczne poprzez receptor mannozowy wychwytują Malassezia i indukują nadwrażliwość na te grzyby, nawet przy braku IgE [18]. Na ważną rolę grzybów Malassezia spp. w etiopatogenezie WA wskazują wyniki punktowych (SPT) i płatkowych (APT) testów skórnych, poziom swoistych przeciwciał IgE przeciw Malassezia oraz dobre efekty terapii przeciwgrzybiczej (tab. 3) [17-26].

 

Tabela 3. Badania potwierdzające udział Malassezia spp. w etiologii wyprysku atopowego

Badanie Piśmiennictwo

Dodatnie testy punktowe z Malassezia częściej wśród pacjentów z HND niż u pacjentów z inną lokalizacją WA

Waersted i Hjorth, 1985 [14]

Poprawa stanu klinicznego pacjentów z HND po leczeniu przeciwgrzybiczym

Clemmensen i Hjorth, 1983 [19]

Poprawa stanu klinicznego pacjentów z WA po leczeniu przeciwgrzybiczym niezależnie od lokalizacji zmian skórnych

Back i wsp., 1995 [20]

Zwiększone występowanie nadwrażliwości typu I na grzyby Malassezia wśród pacjentów z WA

Young i wsp., 1989 [21]

Swoista odpowiedz IgE na Malassezia wśród pacjentów z HND

Devos i van der Valk, 2000 [22]

Obecność specyficznych dla Malassezia limfocytów Th2 u pacjentów z HND

Tengvall Linder i wsp., 1996 [23]

Bezpośredni kontakt z Malassezia (APT) indukuje zmiany wypryskowe u pacjentów z WA

Rokugo i wsp., 1990 [24]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 



Candida spp. 

Grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida są składnikiem flory błon śluzowych i najczęściej kontaktują się z układem immunologicznym poprzez przewód pokarmowy, a u kobiet także poprzez pochwę [27]. Grzyby Candida spp. izolowano częściej z przewodu pokarmowego pacjentów z WA niż osób zdrowych [28]. Kolonizacja przewodu pokarmowego przez C. albicans może być powodem ciągłego uwalniania antygenów i odpowiadać za rozwój przewlekłego WA u wrażliwych pacjentów [29]. U pacjentów z WA C. albicans powoduje wzrost poziomu IL-2 i IFN-gamma, a mannan zawarty w ścianie komórkowej grzyba może indukować odpowiedź cytokinową o typie Th1 [9].


Leczenie przeciwgrzybicze w wyprysku atopowym

O istotnej roli infekcji grzybiczych w etiopatogenezie WA może świadczyć ustępowanie zmian atopowych pod wpływem leków przeciwgrzybiczych [20, 26]. Szeroki wybór nowoczesnych preparatów miejscowych dostępnych zarówno w postaci szamponów jak również w kremach i w maściach pozwala na dostosowanie skutecznej terapii przeciwgrzybiczej do preferencji pacjenta. W przewlekłych infekcjach grzybiczych zalecane jest stosowanie leczenia skojarzonego preparatem aplikowanym miejscowo (np. natamycyna, ketokonazol, cyklopiroksolamina) z lekiem ogólnym (np. itrakonazol lub flukonazol). W wielu przypadkach WA infekcji grzybiczej towarzyszy zakażenie bakteryjne. Zalecane są wówczas miejscowe preparaty złożone, zawierające GKS, antybiotyk i lek przeciwgrzybiczy (tab. 4). Na szczególnie wrażliwe okolice twarzy, fałdów podsutkowych, dołów pachowych i pachwinowch, okolice anogenitalne, zwłaszcza u dzieci, rekomendowane jest połączenie hydrokortyzonu, natamycyny i neomycyny. Hydrokortyzon zapewnia bezpieczne działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe, natomiast natamycyna ? silne działanie grzybobójcze [5, 30]. Równoczesna stała terapia emolientowa przywraca zaburzone u pacjentów z WA funkcje bariery naskórkowej i ułatwia eradykację zakażenia [5].

 

Tabela 4. Miejscowe preparaty złożone wg siły działania zawartych w nich GKS

Skład Nazwa handlowa

Grupa I: GKS o słabym działaniu
Hydrokortyzon / Natamycyna / Neomycyna

Pimafucort?

Grupa II: GKS o średnio silnym działaniu
Triamcynolon/ Nystatyna / Gramicydyna / Neomycyna

Triacomb?

Grupa III: GKS o silnym działaniu
Betametazon / Klotrimazol / Gentamycyna

Triderm?

 

 

 

 

 

 

 


Podsumowanie

  1. W przypadku nagłego zaostrzenia objawów wyprysku atopowego zlokalizowanych w obrębie głowy i szyi lub postaci szczególnie opornych na leczenie należy zawsze brać pod uwagę możliwość rozwoju zakażenia grzybiczego.
  2. U pacjentów atopowych z wtórną infekcją wskazane jest ograniczenie stosowania mGKS lub stosowanie słabych mGKS w połączeniu z preparatami przeciwbakteryjnymi i przeciwgrzybiczymi.
  3. Stała terapia emolientowa pacjentów z wypryskiem atopowym przywraca zaburzone funkcje bariery naskórkowej i ułatwia eradykację zakażenia.


Piśmiennictwo

1. Baker BS. The role of microorganisms in atopic dermatitis. Clin Exp Immunol 2006; 144:1?9.
2. Lacour M, Hauser C. The role of microorganisms in atopic dermatitis. Clin Rev Allergy 1993; 11:491?522.
3. Gallo RL, Murakami M, Ohtake T i wsp. Biology and clinical relevance of naturalny occuring antimicrobial peptides. J Allergy Clin Immunol 2002;110:823-831.
4. Remiz A, Kyllonen H, Granlund H i wsp. Tacrolimus ointment reduces staphylococcal colonization of atopic dermatitis lesions. J Allergy Clin. Immunol. 2001;107:196-197.
5. Szepietowski J, Kaszuba A, Placek W i wsp. Praktyczne implikacje dotyczące stosowania miejscowych preparatów złożonych zawierających kortykosteroid w leczeniu chorób skóry powikłanych zakażeniem bakteryjnym i/lub grzybiczym ? opinia ekspercka. Dermatol Klin. 2009; 11: 109-112.
6. Panek D, Bykowska B, Nowicki R. Powierzchowne infekcje grzybicze w rejonie Gdańska (2009-2010). Mikol Lek 2011; 18: 95-99.
7. Nowicki R. Leczenie grzybic. (w): Współczesna terapia dermatoz alergicznych. Nowicki R (red.) AS. Consulting, Łódź 2008: 233-240.
8. Jones HE, Reinhardt JH, Rinaldi MG. A clinical, mycological and immunological survey for dermatophytosis, Arch. Dermatol. 1973;107:217?222.
9. Savolainen J, Lintu P, Kosonen J i wsp. Pityrosporum and Candida specific and non-specific humoral, cellular and cytokine responses in atopic dermatitis patients. Clin Exp Allergy 2001; 31:125?134.
10. Scheynius A, Johansson C, Buentke E i wsp. Atopic eczema/dermatitis syndrome and Malassezia. Int Arch Allergy Immunol 2002;127:161?169.
11. Akaza N, Akamatsu H, Sasaki Y i wsp. Cutaneous Malassezia microbiota of healthy subjects differ by sex, body part and season. J Dermatol 2010; 37:786?792.
12. Kolmer HL, Taketomi EA, Hazen KC i wsp. Effect of combined antibacterial and antifungal treatment in severe atopic dermatitis. J Allerg Clin Immunol 1996;98:702-707.
13. Yasueda H, Hashida-Okado T, Saito A i wsp. Identification and cloning of two novel allergens from the lipophilic yest, Malassezia furfur. Biochem Biophys Res Commun 1998; 248: 240 ?244.
14. Waersted A, Hjorth N. Pityrosporum orbiculare ? a pathogenic factor in atopic dermatitis of the face, scalp, and neck ? Acta Dermatol Venereol 1985;114:46-48.
15. Kieffer M, Bergbrant I-M, Faergemann J i wsp. Immune reactions to Pityrosporum ovale in adult patients with atopic and seborrheic dermatitis. J Am Acad Dermatol 1990;22: 739?742.
16. Rasool O, Zargari A, Almqvist J i wsp. Cloning, characterization and expression of complete coding sequences of three binding Malassezia furfur allergens, Mal f 7, Mal f 8 and Mal f 9. Eur J Biochem 2000; 267: 4355 ? 4361.
17. Johansson C, Sandstro MHM, Bartosik J i wsp. Atopy patch test reactions to Malassezia allergens differentiate subgroups of atopic dermatitis patients. Br J Dermatol 2003; 148: 479?488.
18. Buentke E, Heffler LC, Wilson JL i wsp. Natural killer and dendritic cell contact in lesional atopic dermatitis skin-Malassezia-influenced cell interaction. J Invest Dermatol 2002 ; 119 : 850-857.
19. Clemmensen O, Hjorth N. Treatment of dermatitis of the head and neck with ketoconazole in patients with type I sensitivity to Pityrosporum orbiculare. Semin Dermatol 1983; 2:26?29.
20. Bäck O, Scheynius A, Johansson SG. Ketoconazole in atopic dermatitis: Therapeutic response is correlated with decrease in serum IgE. Arch Dermatol Res 1995; 287:448?451.
21. Young E, Koers WJ, Berrens L. Intracutaneous tests with Pityrosporum extract in atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989; 144:122?124.
22. Devos SA, van der Valk PG. The relevance of skin prick tests for Pityrosporum ovale in patients with head and neck dermatitis. Allergy 2000;55: 1056?1058.
23. Tengvall Linder M, Johansson C, Bengtsson A. i wsp. Pityrosporum orbiculare-reactive T-cell lines in atopic dermatitis patients and healthy individuals. Scand J Immunol 1998; 47: 152?158.
24. Rokugo M, Tagami H, Usuba Y. i wsp. Contact sensitivity to Pityrosporum ovale in patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol 1990; 126:627?632.
25. Waerssted A, Rokugo M, Tagami H i wsp. Contact sensitivity to Pityrosporum ovale in patients with atopic dermatitis. Arch Dermatol 1990;126:627-632.
26. Kolmer HL, Taketomi EA, Hazen KC i wsp. Effect of combined antibacterial and antifungal treatment in severe atopic dermatitis. J Allerg Clin Immunol 1996;98:702-707.
27. Arzumanyan VG, Magarshak OO, Semenov BF. Yeast fungi in patients with allergic diseases: species variety and sensitivity to antifungal drugs. Bull Soc Exp Biol Med 2000;129:601?604.
28. Adach A, Horikawa T, Itchihashi M i wsp. Role of Candida allergen in atopic dermatitis and efficacy of oral therapy with various antifungal agents. Arerugi 1999; 48:719?725
29. Savolainen J, Lammintausta K, Kalimo K i wsp. Candida albicans and atopic dermatitis. Clin. Exp Allergy 1993;23 :332-339.
30. Arzumanyan VG, Semenow BF. Drug sensivity of Candida yeast isolated from patients with allergic diseases. Bull Exp Biol Med 2001; 131: 346-349.



Jak cytować ten artykuł: Nowicki R. Zakażenia grzybicze i wyprysk atopowy. URL: http://www.alergologia.org/artykuly/996-Zakaenia-grzybicze-i-wyprysk-atopowy (Dokument elektroniczny).

Komentarze mogą wpisywać zarejestrowani alergolodzy lub lekarze w trakcie specjalizacji.
W celu rejestracji skontaktuj się z redakcją.

Istotną zmianą w funkcjonowaniu nowego portalu alergologia.org jest konieczność rejestracji aktywnych (tj. piszących) użytkowników. Dzięki temu możemy zagwarantować, że wypowiedzi na portalu alergologia.org pochodzą wyłącznie od specjalistów alergologów lub osób w trakcie specjalizacji z alergologii. Zainteresowanych rejestracją prosimy o kontakt za pośrednictwem formularza
na stronie kontaktowej.

Reklama

rfp_300x426_juz_jest

Reklama

Medukacja.biz - edukacja medyczna

facebook

google-plus-logo-male

emk_baner420x80

emk_baner420x80

Partnerzy portalu

Polskie Towarzystwo Alergologiczne

alergologia.org (C) 2012 Wszystkie prawa zastrzeżone / All rights reserved


Niniejsza publikacja przeznaczona jest wyłącznie dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz osób prowadzących obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001 r.

stat4u